4 – Choisir son secteur : secteur 1 ou 2 ?

Les médecins libéraux peuvent choisir d’exercer en étant conventionné ou non. Dans le cadre de la convention deux options existent (secteur 1 ou secteur 2 dit à honoraires différents) :

• en secteur 1, les tarifs sont fixes. Les médecins en contre partie du respect de ces tarifs bénéficient d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales et retraite. Si vous optez pour ce secteur, vous relèverez du régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC);
• en secteur 2, les tarifs sont fixés librement par le médecin, avec tact et mesure. Ne peuvent pratiquer ces tarifs que les médecins répondant aux conditions fixées par la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes du 26 juillet 2011 :
  – les médecins autorisés à les pratiquer à la date d’entrée en vigueur de la convention;
  – les médecins qui, à compter de la date d’entrée en vigueur de la convention, s’installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires des titres énumérés ci-après, acquis dans les établissements publics ou au sein de la faculté libre de médecine de Lille, ou de titres équivalents acquis dans les établissements privés participant au service public hospitalier ou acquis au sein de l’Union européenne et de la Confédération helvétique :
• ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux dont le statut relève du décret n°84-135 du 24 février 1984 ;
• ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique ;
• médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées dont le titre relève du décret n°2004-538 du 14 juin 2004 ;
• praticien hospitalier nommé à titre permanent dont le statut relève des articles R. 6152-1 et suivants du code de la santé publique ;
• praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève des articles R. 6152-201 et suivants du code de la santé publique.

Pour bénéficier du droit d’appliquer des honoraires libres, le médecin doit, dès la date de sa première installation en exercice libéral :

• déclarer à la caisse primaire d’assurance maladie du lieu d’implantation de son cabinet principal sa volonté de bénéficier de ce droit. Attention, l’étude des titres peut être longue, il faut anticiper cette étape.
• l’assurance maladie prévient l’URSSAF  et la CARMF  ;

Si vous optez pour le secteur 2, vous serez soumis au régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC), le RSI disparaissant au 1er janvier 2017.

Attention, le choix du secteur à la première installation est irrévocable

On ne peut évoluer du secteur 1 au secteur 2 (Méfiez-vous des affirmations verbales !) alors que l’inverse est possible.

En cas de choix du secteur 2, il vous sera proposé d’adhérer ou non a l’OPTAM.

Si vous faites ce choix d’adhérer à cette option, la convention vous permet de bénéficier d’une prise en charge partielle de vos cotisations sociales. Dans ce cas, plus vous faites d’actes aux tarifs opposables plus vos cotisations sociales se rapprochent de celles du secteur 1.

Attention : Adhérer à l’OPTAM conditionne l’obtention d’un certain nombre d’aides à l’installation.

Le cas du secteur 2 OPTAM

La signature de l’OPTAM vous engage à respecter un taux de dépassement moyen régional et un pourcentage d’actes à tarif opposable. A tout moment vous êtes libre de sortir de l’OPTAM. Pour le calcul de l’OPTAM, deux cas de figure :

1. Vous êtes primo-installant :

Votre pratique tarifaire est fixée en fonction des pratiques des médecins de la même spécialité de secteur 2 (qu’ils adhérent ou non à l’OPTAM/OPTAM-CO) de la région (et non du département).

• Pour les taux de dépassement :

Votre engagement est fixé sur la base de la moyenne des taux de dépassement et d’activité à tarif opposable recalculés observée chez les médecins de la même spécialité et de la même région sur les années 2013, 2014 et 2015. Néanmoins, si en tant que nouvel installé vous intégrez un groupe ou un structure d’exercice libéral existante, vous pouvez adhérer à l’option OPTAM sur la base des taux retenus pour l’ensemble des autres médecins du groupe de la même spécialité (taux définis au regard de la moyenne des taux des médecins du groupe) sur demande après examen par la CPAM.

• Pour le taux d’actes à tarifs opposables :

Le taux d’activité à tarif opposable que vous devez respecter dépend de la moyenne régionale de votre spécialité.

2. Vous êtes déjà installés depuis plus de trois ans :

Votre pratique tarifaire sous OPTAM est fixée en fonction de l’état de vos pratiques des 3 dernières années sur la base d’une état rendu par l’Assurance Maladie.

• Pour les taux de dépassement :

Votre engagement est fixé sur la base d’un taux moyen calculé par l’assurance maladie à partir de votre pratique tarifaire des trois dernières années. Vous vous engagez à respecter ce taux dans les années suivantes.

• Pour le taux d’actes à tarifs opposables :

l’assurance maladie calcule à partir de votre antériorité un % d’actes à tarif opposable sur lequel vous vous engagez pour les années suivantes. Ce pourcentage inclut les CMUC et ACS

Plus d’informations sur AMELI.

Pour vous aider

Le guide de l’UNAPL vous permet de connaitre le montant des cotisations sociales les premières années d’exercice et en rythme de croisière,  suivant le secteur.

Si vous hésitez sur votre secteur, contactez un référent URPS qui pourra vous guider sur les conséquences financières de votre choix.

Pour information, en Ile-de-France, sur les 23 500 médecins libéraux, 54 % des médecins exercent en secteur 1, 44 % en secteur 2, et 2 % sont non conventionnés.

Cas particulier du collaborateur libéral

Sauf à répondre aux critères ci-dessus, le collaborateur libéral ne bénéficie pas du même secteur que son cocontractant, alors que le remplaçant exerce son remplacement sous le régime conventionnel de celui qu’il remplace.

Information des patients et remboursements

Ethiquement, il est conseillé de ne pas pratiquer de dépassement d’honoraire pour les prises en charge en rapport avec la permanence des soins. Enfin, depuis le 1er février 2009, tout dépassement doit faire l’objet d’une information préalable écrite du patient pour tout montant d’honoraires au moins égal à 70 € dépassement inclus. Cette information doit mentionner le prix des actes et des dépassements avant l’exécution des actes.

En n’adhérant pas à la convention (secteur 3), le médecin fixe librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de ceux-ci par l’assurance maladie s’effectue alors sur la base des tarifs d’autorité, fixés par arrêté du 9 mars 1966 et jamais réévalués depuis. Ce remboursement est proche de zéro.